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2014执业药师药学综合知识章节复习
第三节脑卒中
二、脑卒中的分类、病因及临床表现
脑卒中：缺血性、出血性
缺血性脑卒中：短暂性脑缺血发作
脑梗死(大多数)：脑血栓形成、脑栓塞
出血性脑卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血
(一)缺血性脑卒中
病因：主要有颅内动脉硬化、吸烟、感染、高血压、高脂血症、高血糖(糖
尿病)、高血小板凝集，其中后4种因素为脑血栓形成的最危险因素。
临床表现：1颈内动脉主干狭窄或闭塞：病灶对侧上下肢瘫痪，感觉缺失
2大脑中动脉狭窄或闭塞：表现对侧偏瘫，上肢重于下肢
3大脑前动脉狭窄或闭塞：表现对侧偏瘫，下肢重于上肢
4椎-基底动脉狭窄或闭塞：表现眩晕、呕吐、一侧或双侧肢体运动、感觉障碍
5短暂性脑缺血发作后
(二)出血性脑卒中
病因：脑血管病变(脑动脉硬化、高血压)、先天性畸形或出血性疾病
临床表现：几乎均在清醒和活动时发病，通常突然起病，在几分钟至数小时达顶峰，有些经24～48小时缓慢进行。出血严重者发生头痛、呕吐，在短时间内进入昏迷，轻者可在头痛、头晕后，先发生肢体无力，逐渐出现意识障碍。典型的症状为“三偏”，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。
(三)短暂性脑缺血发作
短暂性脑缺血发作为一种暂时血流障碍引起的轻度脑卒中。TIA不会引起脑永久性损伤，但其发作是发生脑卒中的重要提示
三、脑卒中的先兆症状
1.突然单眼失明或视物不清
2.出现发作性眩晕
3.发作性半身麻木无力或感觉异常
4.突然说不清楚物体名称，或注意力不集中，出现尿失禁。
5.原发性头痛性质发生改变
四、脑卒中的治疗
(一)脑卒中的非药物治疗
1深刻了解脑血管病
2?改变不健康的生活方式
3?定期体检
4?加强脑卒中的预防和二级预防
(二)脑卒中药物治疗的原则
基本原则：①改善脑循环;②扩充血容量;③控制血压;④保护脑组织、脑神经组织和保持呼吸道通畅;⑤溶栓和(或)抗凝治疗;⑥对症治疗。
(三)缺血性脑卒中急性期治疗
1?溶栓治疗：有效的溶栓剂为组织型纤溶酶激活剂(t—PA)、重组人组织型纤溶酶激活剂(阿普替酶)，治疗时间窗为发病后3小时以内为宜
2?降纤治疗：可选择巴曲酶(东菱精纯克栓酶)
3.抗凝治疗：比较有效的抗凝血剂为依诺肝素、那屈肝素。
4.抗血小板聚集对溶栓的患者在溶解血栓后24小时可应用抗血小板药阿司匹林;或噻氯匹定，但对有出血倾向或消化道溃疡者慎用。
4.保护脑组织
(1)神经细胞保护剂：二氢麦角碱、胞磷胆碱
(2)钙通道阻滞剂：桂利嗪、氟桂利嗪、尼莫地平
(3)血管扩张剂：环扁桃酯、复方阿米三嗪片、长春西汀、口服吡拉西坦或茴拉西坦
(四)出血性脑卒中急性期治疗
1.一般治疗
(1)卧床休息
(2)保持呼吸道通畅
(3)鼻饲
(4)预防感染对昏迷者酌情应用抗生素。
2.药物治疗
(1)降低颅内压应用高渗脱水剂，可应用甘露醇、甘油果糖、甘油氯化钠注射液静滴。可酌情选用呋塞米、人血白蛋白。
(2)调控血压使血压维持在略高于发病前水平或/mmHg，或收缩压～mmHg、舒张压～mmHg，暂时可不必应用抗高血压药，先脱水降低颅内压，并密切注意观察血压情况，必要时再应用抗高血压药，降压幅度不宜过大，否则可造成脑低灌注。
(3)止血巴曲酶(立芷雪)可有助于止血。
(4)保护脑组织可参照缺血性脑卒中所应用的药物。
(五)短暂性脑缺血发作治疗
(1)当发生TIA时，对高血压者立即给予硝苯地平10mg含服。并常规给予阿司匹林口服
(2)也可使用小剂量阿司匹林+双嘧达莫缓释剂
(3)对高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，但可出现中性粒细胞减少等并发症
(4)对频繁发作的TIA者，可静滴抗血小板药，如奥扎格雷;对于伴发房颤和冠心病的TIA者，可考虑抗凝治疗。
(5)对TIA的二级预防，建议应用阿司匹林75～mg/d，对有中度出血并发症危险者，建议应用低剂量阿司匹林50～mg/d
五、治疗脑卒中药的合理应用
1?抗血小板药应用时注意：①噻氯匹定对过敏者禁用，血液病和出血时间延长的出血性疾患、白细胞减少、血小板和粒细胞缺乏症者慎用，妊娠及哺乳期妇女慎用。氯吡格雷对肾功能不全或有尿结石者忌用，有血液病史者禁用，活动性消化性溃疡患者禁用;②服用期间宜定期检查血象③氯吡格雷或噻氯匹定与阿司匹林合用时，对血小板的抑制作用增强，但不良反应比单用阿司匹林、噻氯吡啶或氯吡格雷发生率更高。④药效作用与血药浓度无关，术前1周停用本品
2?华法林
口服真正起作用至少需3日对维持量的足够与否需观察5～7日增加初始剂量并不能加速起效，反导致高凝状态国际标准化比值(INR)一般为2～3，在治疗初始阶段应每日监测在治疗开始的6～12周内出血的发生率最高
3?华法林的合理使用
华法林初始剂量目前国内多推荐为3mg。如需快速抗凝，可同时给予肝素，两者至少重叠使用4日，达到治疗标准2日后停用肝素。对华法林敏感者、老年人、肝病和出血高危倾向者，起始剂量应相应减少。华法林口服吸收、药动学及药效学受食物、遗传、疾病状态等多种因素的影响，因此口服华法林后要通过监测凝血酶原时间及国际标准化比(INR)来保证治疗的安全性和有效性。
4?华法林引起高危出血倾向INR5时危险性急剧增加将INR在24小时内降至正常，可给予维生素K1口服当有严重出血或INR20时，可根据情况应用维生素Kmg、新鲜血浆和凝血酶原复合物应注意的是高剂量维生素K1，能引起华法林抵抗
5.使用溶栓酶过程中应作血象监护，监测凝血时间(cT)、纤维蛋白原、抗纤溶酶、纤维蛋白降解产物、激活的全血凝固时间等指标
6.近期有严重出血、出血性疾病和出血倾向、手术、外伤、穿刺、活体组织检查、严重高血压、严重肝功能障碍、低纤维蛋白原血症及出血性体质者禁用。
7.链激酶,可引起过敏反应。为慎重起见，使用链激酶治疗3日，至少在1年期内应避免重复应用。
8.在脑卒中急性期尤其是出血性脑卒中者，不宜迅速降低患者血压，以保持脑组织的有效灌注。反之如有低血压应予恢复正常，让患者平卧，足端床头应抬高以保证必要的脑血灌注流量。
第四节消化性溃疡病
一、消化性溃疡病的概述
(一)消化性溃疡病的病因
1胃酸和胃蛋白酶
幽门螺杆菌(Hp)感染，为导致消化性溃疡病的更重要的病因
十二指肠胃反流
(二)促成消化性溃疡的外部因素
遗传
地理区域、环境
饮食
药物及化学品的刺激
吸烟
二、消化性溃疡的临床表现
(一)主要症状
1慢性过程，反复发作，缓解期与发作交替，发作时疼痛有规律性。疼痛多在精神紧张，饮食不当，秋、冬季气候变化等情况下发作;疼痛多有规律性，与饮食关系密切，如胃溃疡常在餐后0.5～1小时疼痛，持续1～2小时后逐渐消失;十二指肠溃疡则在餐后2—3小时开始疼痛，持续至下次进餐才消失，或夜晚睡前疼痛;进食或服碱性药物可使疼痛缓解。
2可伴有恶心、呕吐等
3发作期间上腹部常有局限性压痛，但无肌紧张。十二指肠溃疡压痛点在中线偏右，胃溃疡压痛点多在中线偏左。
4见十二指肠溃疡酸度增高，胃溃疡酸度可高可低，但多数正常;溃疡病活动阶段，潜血试验多为阳性。
5钡餐检查在病变处可见壁龛，黏膜纹向溃疡集中。十二指肠球部溃疡大多表现为球部畸形
胃和十二指肠的主要区别
胃溃疡十二指肠溃疡
发病几率高较低
疼痛发生时间餐后0.5～1小时餐后2～3小时
压痛点中线偏左中线偏右
胃酸分泌降低或正常升高或正常
选择用药增强防御因子药、促进胃排空药减弱攻击因子药、抑酸药
(二)并发症
并发症有大出血，表现为呕血、柏油样便、面色苍白、出冷汗、头昏、眼花、心悸、脉速、血压下降等;穿孔时，突然上腹部剧痛，继而扩散至满腹，伴有大汗、恶心、呕吐、脉细速、烦躁不安，腹膜刺激征阳性，肝浊音界消失，X线显示膈下有游离气体，血白细胞增多;幽门梗阻时，规律性上腹部疼痛逐渐消失，伴有饱胀、反复出现发作性呕吐，呕吐物有隔餐或隔夜食物，上腹部有胃型、逆蠕动波及震水声等;如年龄较大、病期较长，癌变：疼痛性质改变，明显消瘦、贫血等，应考虑有癌变的可能性。
老年人由于生理上的原因在表现上有许多特点，大致为：①平时症状较轻微，出血和穿孔往往是首发表现;②溃疡常发生在胃体的上部，其疼痛常放射到背部和胸部剑突上方，出现胸骨后痛，酷似不典型的心绞痛和心肌梗死;③消化道溃疡的穿孔率比青壮年高2～3倍，穿孔后出现全腹压痛、反跳痛、腹部肌肉强直;④合并出现幽门梗阻。如老年人的胃部疼痛变成持续性的或不规则的，同时伴有消瘦、食欲减退、贫血、大便潜血等，应警惕有癌变的可能。
三、消化性溃疡病的治疗
(一)一般常规治疗
1.解除平滑肌痉挛和止痛阿托品皮下注射;或口服丙胺太林或曲美布汀
2.口服抗酸药多为弱碱性药物。临床主要用于胃、十二指肠溃疡及胃酸增多症的辅助治疗。包括石炭酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、三硅酸镁、碳酸镁、铝碳酸镁、氧化镁及复方制剂。
3.口服抑酸剂
(1)组胺H2受体阻断剂西咪替丁具有明显缓解溃疡疼痛和促进溃疡愈合的功效。雷尼替丁抑制胃酸分泌作用比西咪替丁强，副作用小。法莫替丁用于活动性胃及十二指肠溃疡，待溃疡愈合后，使用维持量，剂量减半。
(2)胃泌素受体阻断剂丙谷胺可抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，对胃黏膜具有保护作用，于餐前15分钟给药。
(3)胆碱受体阻断剂哌仓西平有高度的选择性，抑制胃酸分泌的作用强
(4)质子泵抑制剂抑制胃酸形成的最后步骤，降低胃酸分泌。抑酸完全、作用强、抑酸时间久，对消化性溃疡的疗效较好，疗程也较短，使用后溃疡愈合的时间比Hz受体拮抗剂快。可应用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。
4.胃黏膜保护剂传统的抗酸剂如硫糖铝等，除中和胃酸外，尚具有黏膜保护作用，且价廉、不良反应少，口服一次1g，一日3～4次，餐前1小时服用。较新的黏膜保护剂如前列腺素类似物(米索前列醇、恩前列素等)、替普瑞酮、瑞巴派特等，均具有增强黏膜抗损伤能力和加速溃疡愈合的作用。铋剂(铝酸铋、碱式碳酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果酸铋)能与溃疡基底膜坏死组织上的蛋白质或氨基酸结合，形成蛋白质一铋复合物，覆盖于溃疡表面起黏膜保护作用。
吉法酯可保护胃黏膜
5.一般提倡联合用药
(二)Hp感染的治疗
当前推荐的治疗方案可分为两类，即以质子泵抑制剂、铋剂加用抗生素的三联疗法和以抑酸剂为中心加用抗生素的联合疗法，疗程2周。
一线方案：质子泵抑制剂(PPIS,如奥美拉作)或铋剂+抗菌药(如甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素等三种中的两种或四环素、呋喃唑酮等)
二线方案：PPIS,+铋剂+四环素+甲硝唑(或呋喃唑酮)
四、常用抗消化性溃疡药
抗酸药
胃粘膜保护剂
抑酸剂
A.黑色大便B.口干和视力模糊
C.便秘D.幻觉、定向力障碍
E.疲乏、嗜睡
硫糖铝服后可能导致
枸橼酸铋钾服后可能导致
哌仑西平服后可能导致
雷尼替丁服后可能导致
答案：C、A、B、C07
五、抗消化性溃疡药的合理应用
1.服用时间：H2受体阻断剂餐后，多提倡睡前服用H2受体阻断剂
胃粘膜保护药：餐前
胃泌素受体阻断剂：餐前15分钟给药
胆碱受体阻断剂：早、晚餐前1.5h
抗酸药：餐后
2.在选择根治Hp药物方案中，注意避免耐药菌株的产生，防范措施有：①严格掌握根除Hp的适应证;②联合治疗，提倡在治疗前做药敏试验;③对根除治疗失败者，再次治疗前先做药物敏感试验;④由于Hp的耐药性，PPIs三联方案必要时可使用2周;⑤对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免应用甲硝唑类药;⑥间隔治疗;⑦寻求新的非耐药的抗生素;⑧研制Hp疫苗。
3.药物相互作用
PPIs：干扰地西泮、华法林在肝脏代谢
硫糖铝：不宜与牛奶、抗酸药同服
4.不良反应
抗酸药：腹泻或便秘
H2受体阻断剂：幻觉、定向力障碍
铋剂：便色变黑
5.其他PPIs不耐酸、服药不宜嚼碎
第五节糖尿病
一、糖尿病的概述
(一)1型糖尿病
(二)2型糖尿病
(三)其他特殊型糖尿病
(四)妊娠期糖尿病
二、糖尿病的主要症状
1.多饮、多尿
2.多食
3.消瘦与体重减轻糖
4.其他
(二)糖尿病的症状特点
1?1型糖尿病①任何年龄均可发病，但30岁前为常见，多发生在儿童或青少年;②起病急，病情重，血中可测到不同种类的针对胰岛素的自身抗体，多有典型的‘‘三多一少’’症状;③血糖显著升高，经常反复出现酮症酸中毒;④血中胰岛素和c肽水平很低甚至检测不出;⑤患者胰岛功能基本丧失，需要终生应用胰岛素替代治疗和维持生命，曾被称为胰岛素依赖型糖尿病;⑥成人晚发自身免疫性糖尿病，发病年龄在20～48岁，患者消瘦，有“三多’’症状，易出现大血管病变。
2?2型糖尿病①一般有家族遗传病史;②起病缓慢，病情发展相对平稳，往往估计不出发病时间，即使发病也无任何症状，无症状的时间可达数年至数十年;③多数人肥胖、食欲好、精神体力与正常人并无差别，偶有疲乏无力，个别人可出现低血糖;④多在检查身体时被发现;⑤随着病程延长，血糖逐渐升高，可出现糖尿病慢性并发症。
(三)糖尿病主要并发症
1.靶器官损伤
(1)糖尿病性心肌病
(2)糖尿病合并高血压
(3)糖尿病肾病
(4)糖尿病眼病
(5)糖尿病足病
2?微血管和大血管病
3?糖尿病急性并发症
(三)糖尿病合并感染
糖尿病并发感染的几率较高，感染可见于全身各个系统，老年人更易发生，且并发感染后病情严重，糖尿病与感染是相互影响、互为因果的两组疾病
三、糖尿病的诊断标准
(一)糖尿病的诊断标准
空腹血糖7.8mmol/L2小时血糖7.8mmol/L
(二)糖尿病的实验室检查
糖尿病主要依照尿糖或血糖测定，其主要指标如下。
1.尿糖测定
2.空腹血糖
3.餐后2小时血糖测定
4.萄糖耐量实验
5.糖化血红蛋白
6.血浆胰岛素测定
7.血清C肽测定
(三)糖尿病的理想控制指标
空腹血糖(FPG)6.1mmol/L
餐后2小时血糖7.2mmol/L
糖化血红蛋白6%
四糖尿病的药物治疗
1根据分型：
1型糖尿病：胰岛素注射，或与α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖、双胍联用
对2型肥胖糖尿病，经饮食和运动治疗尚未达指标首选二甲双胍
对2型非肥胖糖尿病，在有良好的胰岛β细胞储备功能、无胰岛素血症时用磺酰脲类。血糖不稳定可考虑与二甲双胍合用
2根据血糖升高的时段
单纯餐后高血糖，而空腹和餐前血糖不高，首选α-糖苷酶抑制剂
餐后血糖升高为主，伴餐前轻度升高，选胰岛素增敏剂
空腹、餐前血糖高用磺酰脲类、双胍类或胰岛素增敏剂
非磺酰脲类降糖药诱发胰岛素分泌，降糖作用快，对餐时、餐后血糖有显著控制作用。
3根据并发症
合并急性病症可短期改用胰岛素治疗。
对初发糖尿病、青年发病、有酮症倾向、身体消瘦、空腹血糖11.1mmol/L者，应尽早给予胰岛素治疗。
对糖尿病合并肾病者可首选格列喹酮，提倡尽早合并应用胰岛素增敏剂。
特殊人群：
妊娠和哺乳期：胰岛素注射
对于老年患者：选择服用方便、降糖效果温和的降糖药，如瑞格列奈(诺和龙)。对儿童来：1型糖尿病用胰岛素治疗;2型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准用于儿童。
另外，还要充分考虑到患者服药的依从性，对于经常出差，进餐不规律的患者，选择每日服用1次的药物(如格列美脲)。
糖尿病
(二)胰岛素(insulin)制剂种类和特点
类别
其他名称
起效时间
（小时）
给药时间
短效
普通胰岛素
0.5～1
餐前15～30分钟
正规胰岛素
0.2～0.3
酮症昏迷，即刻
中效
低精蛋白锌胰岛素
1～2
皮下注射，餐前30～60分钟
慢胰岛素
2～4
皮下注射，餐前30～60分钟
慢效
精蛋白锌胰岛素
4～6小时
早餐前30～60分钟
特慢胰岛素
4～6小时
早餐前30～60分钟，1日1次
预混
(三)口服降糖药种类及其特点
促胰岛素分泌剂：磺酰脲类、格列奈类
非促胰岛素分泌剂：α-糖苷酶抑制剂、双胍类、噻唑烷二酮胰岛素增敏剂
五、治疗糖尿病药的合理应用
1.治疗糖尿病宜采用综合治疗方案，包括饮食控制、运动治疗、血糖监测、药物治疗和糖尿病健康教育。治疗理念：尽早地采用药物治疗，尽早地联合治疗，尽早地应用胰岛素治疗。其次，治疗要提高胰岛素浓度与改善胰岛素抵抗同时并举，此外，减肥和降低血脂常有釜底抽薪之效。
2.采用“精细降糖”策略，一种或几种药的联合可使糖尿病患者得到更个体化的治疗，能够发挥降糖药的最大作用，避免药物盲目使用并减少不良反应。当糖尿病患者的血糖水平控制在接近正常时，为避免低血糖的发生，需采取“精细降糖”的措施，包括指导患者采取更严格的饮食和运动计划、更密切的血糖监测和对降糖药更加得心应手的应用。在降糖药的选择上，作用方式越接近人体控制血糖生理模式的药物，越能帮助人们安全接近正常血糖的目标。
3.在糖尿病治疗的随访中，一方面为了控制血糖并达标而在各点测定血糖，并定期测定糖化血红蛋白，制定降糖药的治疗方案(单独或联合用药、剂量调整);另一方面为了尽早查出并发症或相关问题，要进行包括体重、体重指数、血压、足背动脉搏动、血脂谱、眼底、肝肾功能、尿常规、尿蛋白排泄率、心电图等的检测。
4.药物治疗中需注意各药的禁忌证和不良反应，尤其是降糖药可诱发低血糖和休克，严重者甚至致死，药师应提示患者注意，一旦出现低血糖，立即口服葡萄糖水和糖块、巧克力、甜点或静滴葡萄糖注射液。对磺酰脲类药要注意：①1型糖尿病者不可单独使用磺酰脲类药。②急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症及严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者一般禁用磺酰脲类药。③老年人的用药剂量要密切监测血糖指标，酌情调整。儿童和妊娠妇女不推荐应用，肝、肾功能不全及对磺胺药过敏者禁用。④单用磺脲类药血糖不能达标者，应寻找原因纠正或及时改为联合用药，必要时加用胰岛素。
7选择适宜的服药时间
餐前0.5小时：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、伏格列波糖。那格列奈提倡餐前给药。
餐中：二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲、瑞格列奈
餐后0.5～1小时：罗格列酮
8注射胰岛素时宜注意
一般注射15～30分钟就餐为宜;注射时血糖高，选择腹部注射，稍深些，反之上臂或臀部，浅些;变换注射部位;对动物胰岛素过敏的用人胰岛素，胰岛素不可冷冻
9用磺酰脲类胰岛素促泌剂注意事项
长期服用磺酰脲类降糖药可促使胰岛功能进行性减退;当PBG高于10～12mmol/L时，对血糖不宜控制;对FBG较高者宜选用格列本脲和格列美脲;PBG升高者宜选用格列吡嗪、格列喹酮;长期使用磺酰脲类药可使体重增加。
10用α-糖苷酶抑制剂注意事项
常致胀气，可通过缓慢增加剂量和控制饮食减轻反应的程度，或多在继续用药中消失;
与胰岛素或磺酰脲类药联合应用，可增加发生低血糖的危险;
餐时与最初几口食物一起嚼服最适宜;
与胰岛素合用中，如产生低血糖，须服葡萄糖
11用非磺酰脲类胰岛素促泌剂注意事项
与二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂合用时有协同作用，但易出现低血糖
对磺酰脲类效果不佳者不推荐使用
12应用双胍类注意
通常需2～3周才能达到疗效
不要饮酒
西咪替丁使二甲双胍血浓度升高
应用胰岛素或强效降糖药注意事项
A.胰岛素B.格列喹酮
C.二甲双胍D.普伐他汀
E.阿卡波糖
1型糖尿病者宜选用
2型肥胖型糖尿病者宜首选
妊娠期糖尿病者宜首选
糖尿病合并肾病者宜首选
答案：A、C、A、B07
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