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胃食管反流病食管外症状的诊断与治疗
胃食管反流病（Gastroesophagealrefluxdisease，GERD）及其食管外表现在临床上很常见，后者包括咳嗽，咽喉反流（Laryngopharyngealreflux，LPR）和哮喘。
研究表明，在北美，19.8%的人会存在GERD的典型表现（胃灼热和反流），这一数值在亚洲为6%；
在20世纪90年代后期，GERD导致的年医疗花费为9.3亿美元至亿美元，高于任何其他消化疾病。其中，由于食管外症状导致的花费是其中的重要部分。
鉴别咳嗽、咽喉反流和哮喘是否由GERD导致对于针对性的治疗尤为重要，然而，无论是对于初诊的社区医生还是消化专科医师这都是一个难题。
为回顾总结目前文献中报道的GERD食管外症状的诊治经验，从而指导临床决策，来自哈佛大学医学院的Fisichella博士团队进行了一项系统回顾，研究结果发表在近期的AnnalsofSurgery杂志上。
该研究主要探讨了三个问题：
1.GERD食管外症状如何诊断？
2.内科治疗的效果如何？
3.外科治疗的效果如何？
围绕这三个问题，该研究得到了以下结果：
临床表现
GERD的食管外表现包括咳嗽，LPR和哮喘。
慢性咳嗽主要由胃反流刺激喉咙并激活咳嗽反射的传入神经引起。这通常是在吸入胃内容物后直接刺激气管支气管树引起的或是通过刺激食管支气管神经的咳嗽反射导致的。目前大多数研究将慢性咳嗽定义为持续咳嗽超过8周。
胃内容物反流超过食管上括约肌到达咽喉组织，引发慢性喉炎或喉咽炎，导致LPR的发生。和其他原因导致的慢性咽喉炎一样，患者经常表现为咽部不适感，异物感，咳嗽，喉咙疼痛和或声音变化，特别是嘶哑。
哮喘可由胃内容进入气管支气管树直接刺激支气管收缩导致。也可由于胃内容物进入食道通过迷走神经激活神经反射弧引起。和由于其他原因导致的哮喘一样，患者通常表现为喘息和/或呼吸急促。
此外，存在食管外表现的GERD患者通常不存在典型的GERD症状（胃灼热和反流），这增加了临床医生的鉴别难度和误诊风险。
诊断
1.咳嗽
目前还没有GERD咳嗽的诊断标准。
用抑酸药物经验性治疗8~16周是鉴别GERD咳嗽的传统方法。
咳嗽在停药后复发的也可诊断GERD咳嗽。
其他诊断手段包括食管pH监测或组合多通道管腔内阻抗和pH监测（观察是否有反流），食管动力学和食管压力测量（观察是否有食管活动异常），食道镜检查（观察是否有侵蚀性食管炎）。
然而，以上的诊断方法并不能直接确定慢性咳嗽是由反流导致，通过统计学方法评估咳嗽与反流的因果关系才是最重要的诊断步骤。
2.咽喉反流
与GERD相关咳嗽一样，LPR目前也没有相应的诊断标准，故诊断同样具有挑战性。
对于出现喉炎症状的患者，在排除其他常见原因，如吸烟，酒精，工业暴露或慢性咳嗽后，进行质子泵抑制剂的的经验性治疗，如果8~12周之后症状不缓解，则应该考虑LPR的可能或者其他器官功能障碍。
诊断试验包括对抑酸治疗的反应，但其受到安慰剂效应的限制。
在临床诊断中引入反流症状指数和反流评分（综合考虑LPR和GERD的症状）可显著提高诊断效力。
食管和口咽pH值监测也可用作诊断工具，他们的问题在于无法监测非酸性或弱酸性反流物的影响。
此外，存在LPR的典型症状、喉镜检查发现喉炎、内镜检查发现食管炎以及食管粘膜活检的异常可作为LPR的诊断依据。但这样的诊断方法可能太过严格，容易出现漏诊。这是因为喉部的组织对反流物可能更敏感，没有食管炎的患者可能仍然有LPR。
3.哮喘
由于症状的非特异性且缺乏标准的诊断试验，GERD相关哮喘的诊断比较复杂。
目前有两种诊断方法可以将哮喘和GERD联系起来：
1.食管pH监测证实为GERD的患者同时存在哮喘症状；
2.对抑酸治疗有反应。
不过这些参考的诊断方法可能会漏掉非酸性或弱酸性反流物导致的哮喘。
治疗
1.咳嗽
GERD相关咳嗽外科治疗的阻碍与内科治疗相同，即无法开展相关的随机对照试验。
很多观察性研究在患者选择和结果定义方面各不相同，因此得到的治疗的成功率也各不相同。症状更容易缓解的往往是那些有着GERD典型症状同时食管pH监测阳性的患者。
MII-pH监测在接受PPI治疗的患者中的应用受到限制，但是表明在咳嗽的非酸性指数阳性的患者中，抗反流手术可使咳嗽完全缓解。
2.咽喉反流
目前没有比较内外科治疗优劣的RCT研究。
值得注意的是：与其他GERD食管外症状相同，LPR在那些有着GERD典型症状同时食管pH监测阳性的患者中更易获得缓解。
3.哮喘
与其他GERD食管外症状的治疗相似，GERD相关哮喘同样缺乏RCT研究，且已有的研究较难合并。
有一项临床试验比较了内外科治疗的优劣，结果显示：治疗后哮喘症状评分的下降在外科组中更为显著；此外，外科治疗的缓解率显著高于内科组。
现有的指南
1.咳嗽
美国胸科医师协会（TheAmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）的指南将慢性咳嗽定义为：持续咳嗽8周以上。在排除吸烟和使用ACEI类药物后，ACCP建议评估患者是否有鼻后滴流综合征、哮喘、非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎和GERD。
对于同时存在慢性咳嗽和GERD的典型症状的患者，在排除鼻后滴流综合征、哮喘、非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎之后，应该进行针对GERD的治疗，包括饮食和生活习惯的调整、抑酸药和促胃肠动力药等。初始治疗1~3周后评估治疗反应。对于抑酸治疗后不缓解的患者应该行食管pH监测。
最大剂量药物治疗包括：抗反流饮食（每日脂肪摄入量45g，忌咖啡、茶、碳酸饮料、巧克力、薄荷糖、柑橘类水果和含酒精的饮料），戒烟，限制增加腹内压的活动，最大剂量的PPI类药物和促动力药。
抗反流手术适应证：食管pH监测阳性，最大剂量药物治疗超过3个月后咳嗽无缓解，最大剂量药物治疗时反流仍存在。
ACCP指南并不强调MII-pH监测的重要性，仅申明食管pH监测是GERD相关咳嗽的敏感性、特异性最高的诊断方法。但是：
最新的研究支持在患者对抑酸治疗无反应时，使用MII-pH监测同时联合SAP（Symptomassociatedprobability，症状相关概率）试验，而不是单独使用食管pH监测。
此外，越来越多的研究建议对部分患者使用食管测压法客观记录咳嗽情况而不是由患者记录。
最后，对于排除其他原因的咳嗽患者以及在最大剂量抑酸治疗时MII-pH监测显示酸性或非酸性反流的患者，可以考虑行抗反流手术。
2.咽喉反流
美国耳鼻喉科学会在年发表了关于声音嘶哑的指南。指南建议：
对于可疑LPR患者应该评估反流症状指数和反流评分，若两者分别高于13或7，则建议接受3~6个月的内科治疗，包括抗反流饮食、生活习惯的调整和PPI类药物治疗等；
对于治疗3~6个月后症状完全消失的患者予以停药；
若治疗6个月仅有稍微缓解但症状并未消失或治疗3个月无任何缓解的患者，建议行MII-pH监测以证实反流，同时可以行其他检查如食管测压和内镜检查以指导临床决策。
不过，最新的研究建议对于可疑的LPR患者先行8~12周的PPI治疗后再评估。有GERD客观证据的应该接受抗反流手术治疗。
3.哮喘
美国NIH国家心、肺和血液研究所在年发表了一个关于哮喘诊治的共识指南。该指南建议对于最大剂量药物治疗无缓解的哮喘患者，应该评估是否存在GERD。
该指南也注意到抗反流手术在治疗GERD相关哮喘中的作用，但并未强调其应用价值。同时该指南也没有详细阐述GERD相关哮喘的诊断。
最新的研究为GERD导致不可控制的哮喘提供了更多的证据：
鉴于哮喘的高并发症率和高死亡率，即使没有反流的病理证据时，也应该考虑对不可控制的哮喘进行经验性的抑酸治疗。
抑酸治疗无效时，可以进行MII-pH监测。
抗反流手术应该应用于有客观证据支持GERD诊断的患者，因为这些患者手术治疗缓解率更高。
结语
在我国，GERD已成为常见消化道慢性疾病，加之GERD食管外症状所致的呼吸道及耳鼻喉症状致残性乃至致死性更高且易误诊漏诊，目前已成为重要的公共卫生问题之一，应引起足够重视。
只有对GERD的食管外表现有足够的认识，正确的诊断和治疗，才能进一步获得最佳的疗效，缓解疾病带来的心理、生理及社会负担。
编辑：程培训
责任编辑：周萌萌
封面图片来源：视觉中国
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