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烧心的不是胃酸，是炎症
烧心、胃反酸——这是胃食管反流病（GERD）的最常见的症状。胃食管反流病是非常常见的消化道疾病，其患病率呈逐年上升的趋势。[1]
对于胃食管反流，大多数人的理解是这样的：
胃中的胃酸太多了，反流到了食管中。胃酸的化学作用腐蚀了食管，从而引起了烧心的症状。
我们之前说过，存在反流，不意味着胃酸一定过多。
反流往往是食管下括约肌（LES)——阻止胃中物质进入食管的屏障——无法正常地工作所引起的。
当食管下括约肌无法正常地挡住胃液时（比如小肠细菌过度发酵，导致胃内气压过高），胃内容物就会进入食管。
事实上，胃酸过少所伴随的小肠细菌过度生长恰恰可能造成胃食管反流。[2]
不过，当胃酸接触了食管，真的就会马上引起烧心吗？
食管能够耐受强酸事实上，食管上皮组织对强酸有着很好的耐受。在历史上，曾有过一种叫「伯恩斯坦测试」（Bernsteintest）的测试方法。这种测试方法是这样进行的：
首先向受测者的鼻子中插入一根直达食管的管子。在管子插入后，向管子中注入盐酸。这样一来，就能模拟胃酸反流到食管的状态。
结果怎样呢？所有的健康受试者都无法感觉到烧心或者反酸的症状——甚至没有任何疼痛，即使是在连续滴注盐酸的半小时后。[3]
在老鼠试验中发现，将老鼠的食管直接接到十二指肠上（这样胃酸就能随意地进入食管了），需要花上三周的时间才能让老鼠的食管表面出现损伤。[4]
基于这个现象，这项动物试验的研究人员StuartSpechler表示：
医学院的课本上说：食道反流症是胃酸腐蚀的结果——而这根本就说不通。化学损伤会立马产生——你把强酸倒在手上，你肯定不需要等一个月才能看到受伤的结果。
可见，烧心不是由胃酸直接导致的。那究竟是什么引起了这种症状？
烧心的背后是炎症在试图让老鼠患上胃食管反流病的试验中观察到，在开始的很长一段时间里，和胃酸直接接触的食管表面并不会出现损伤。
真正的损伤是从食管粘膜的最下层开始的。——基底细胞（表皮的最下层）是最先出现炎症性病变的部位。
炎症自内而外地蔓延，随着时间的推移，表面的细胞才受到波及，最终呈现出消化内镜可以看到的食管炎。
在人体试验中也发现，让长期服用抑酸药物（PPI）的反流性食管炎患者停药，在停药后的一到两周内，患者们就出现了严重的烧心和反酸的症状。
对患者的食管粘膜进行活检后发现：他们的食管出现了发炎；但，病变的部位出现在食管的基底细胞——而食管的表面细胞没有出现损伤。[5]
也就是说，炎症是从内到外发展的，而胃酸并不会直接损害食管的表面。
为什么会出现这样的现象？
事实上，短期地接触胃酸和胆汁，人类食管细胞不会受损。不过，胃酸会促使食管细胞分泌促炎症性细胞因子（白细胞介素-8和白细胞介素-1β）。这些炎症性细胞因子会吸引大量的炎症细胞，从而造成局部的炎症反应。炎症反应自内而外地扩散，最终反映到了食管表面。
因而，许多胃食管反流的患者在胃镜下找不到可见的损伤，而进行组织活检时却发现了炎症病变——因为炎症是从内到外的。[6]
从某种程度上来说，胃食道反流症更像是一种自身免疫病。
胃酸出现在了不该出现的地方，食管细胞认为自己受到了敌人的威胁，于是发起炎症的攻势。而炎症就造成自身组织的损伤——这恰恰就是烧心的根源。
简单地讲，胃食道反流症不是由胃酸侵蚀造成的，而是由炎症反应所导致的。
即，「烧心」的本质是炎症。
理解了这点，许多曾让人迷惑的问题都能够轻松地找到答案。
PPI，不仅仅是抑酸药物。治疗胃食道反流病，最常用的药物就是质子泵抑制剂（PPI，比如奥美拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑等等）。
你应该知道，PPI是非常强效的抑制胃酸的药物，它比H2受体拮抗剂（如法莫替丁）的抑酸效果强5-10倍。
但即便如此，50%的胃食管反流患者在使用PPI后，反流到食管中的胃酸仍然是过多的。[7]
不过，神奇的是，即便还存在病理上的异常反流，这些用了PPI的患者能获得很大的症状缓解。
既然不是阻止了胃酸反流，那PPI是怎样起到缓解症状的效果的呢？
「烧心」的本质是炎症——嗯，PPI能减轻炎症反应。
我们刚才说过，食管细胞与胃酸等外界刺激接触后，会释放炎症性的细胞因子。而PPI却可以抑制炎症性的细胞因子（白细胞介素-8）的分泌。
很有可能，恰恰是因为这种抗炎症特性使得PPI发挥了缓解症状的效果——即便它不总是能有效地抑制反流。
那些不存在反流的「烧心」诊断胃食管反流病，会用到「食管24小时PH监测」这种检测手段。这种检测方法可以探测食管暴露于胃液的时间和次数。如果超过一定的时间或次数，则可判定存在异常的反流。
没错，大多数有烧心症状的患者存在过长的胃酸接触时间。但大多数不意味着全部——接近一半的存在烧心症状的患者不存在异常的反流；也就是说，他们不存在过量的胃酸与食管接触。
我们已经知道「烧心」的本质是炎症，而跑错地方的胃酸仅仅只是一种可能诱发细胞炎症反应的物质。
看看那些喝奶后吐酸水的小孩子们，我们不难发现，牛奶也常常是引起类似炎症反应的元凶。[8]
事实上，过敏的食物、不耐受的食物、细菌毒素（由食管菌群失调带来）、麸质、一些促炎症的食品添加剂……都可能成为炎症的导火索。[9][10][11]
而只盯着胃酸看，怎么会想到这些东西也能造成烧心？
这意味着什么？在大多数情况下，胃食道反流病可以通过膳食和生活方式的改变得到很好的改善。——克里·邓巴DallasVeteranAffairs医学中心医生
既然炎症是烧心背后的导火索，那么自然而然的，我们能得到两个重要治疗的策略：
①让食管避免接触诱发炎症反应的物质。这不仅包括反流的胃酸，还包括致敏的食物和细菌毒素。
这意味着你需要找到导致胃酸反流的根本原因，这可能是食物不耐受、慢性的炎症或是细菌的过度生长。与此同时，你需要避免过敏或不耐受的食物，以防止炎症的发生。
在必要时，你可能需要在医生的指导下合理地使用一些药物——对抗反流或是治疗感染。
②减轻炎症反应。
为了得到真正的治愈，你需要减轻身体中的炎症反应。而以下，是你可以做的。
吃真正的食物。避免过度加工的食品、种子植物油、麸质等加重炎症反应的食物。（详见：无麸质饮食2.0食物列表）
吃omega-3脂肪酸丰富的食物，比如海鱼、海虾、猪脑。
在膳食中加入一些抗炎症的香料，比如姜黄、生姜和肉桂。
管理好压力。进行冥想、深呼吸训练能够帮助你减轻炎症。（详见：压力管理处方）
最后，再来回答标题的问题：胃酸真的会直接引起烧心吗？
不会，至少不是直接的。因为，烧心的不是酸，烧心的是火火火。
—End—
Katz,P.O.,Gerson,L.B.,Vela,M.F.().Guidelinesforthediagnosisandmanagementofgastroesophagealrefluxdisease.TheAmericanjournalofgastroenterology,(3),.Ardatskaia,M.D.,Loginov,V.A.,Minushkin,O.N.().Syndromeofbacterialovergrowthinpatientswiththereducedstomachacidsecretion:someaspectsofthediagnosis.Eksperimental’naiaiklinicheskaiagastroenterologiia=Experimentalclinicalgastroenterology,(12),30-36.Barlow,W.J.,Orlando,R.C.().Thepathogenesisofheartburninnonerosiverefluxdisease:aunifyinghypothesis.Gastroenterology,(3),-.Souza,R.F.,Huo,X.,Mittal,V.,Schuler,C.M.,Carmack,S.W.,Zhang,H.Y.,…Spechler,S.J.().Gastroesophagealrefluxmightcauseesophagitisthroughacytokine-mediatedmechanismratherthancausticacidinjury.Gastroenterology,(5),-.Dunbar,K.B.,Agoston,A.T.,Odze,R.D.,Huo,X.,Pham,T.H.,Cipher,D.J.,…Spechler,S.J.().AssociationofAcuteGastroesophagealRefluxDiseaseWithEsophagealHistologicChanges.JAMA,(19),-.Savarino,E.,Zentilin,P.,Savarino,V.().NERD:anumbrellatermincludingheterogeneoussubpopulations.NatureReviewsGastroenterologyandHepatology,10(6),-.Milkes,D.,Gerson,L.B.,Triadafilopoulos,G.().CompleteeliminationofrefluxsymptomsdoesnotguaranteenormalizationofintraesophagealandintragastricpHinpatientswithgastroesophagealrefluxdisease(GERD).TheAmericanjournalofgastroenterology,99(6),-.Yukselen,A.,Celtik,C.().Foodallergyinchildrenwithrefractorygastroesophagealrefluxdisease.PediatricsInternational.Price,S.F.,Smithson,K.W.,Castell,D.O.().Foodsensitivityinrefluxesophagitis.Gastroenterology,75(2),-.Yang,L.,Lu,X.,Nossa,C.W.,Francois,F.,Peek,R.M.,Pei,Z.().Inflammationandintestinalmetaplasiaofthedistalesophagusareassociatedwithalterationsinthemicrobiome.Gastroenterology,(2),-.Nachman,F.,Vázquez,H.,González,A.,Andrenacci,P.,Compagni,L.,Reyes,H.,…Sánchez,I.P.().Gastroesophagealrefluxsymptomsinpatientswithceliacdiseaseandtheeffectsofagluten-freediet.ClinicalGastroenterologyandHepatology,9(3),-.
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