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内科病例系列上消化道出血鉴别题050
女性，62岁，主因呕血、黑便12小时入院。
患者于入院前12小时呕咖啡样物2次，量约ml，黑便1次，头晕，心悸，无晕厥。
既往乙型肝炎后肝硬化15年。胃溃疡病史20年，平时间断进食后上腹隐痛、反酸。
体格检查：P次/分，Bp/60mmHg，腹软，剑下轻压痛，肝肋下2cm，无触痛，肠鸣音活跃。
辅助检查：血Hb85g/L，便OB（+），ALT70u/L。急诊胃镜：中~重度食管、胃底静脉曲张，红色征（-），胃粘膜呈蛇皮状，弥漫性充血、水肿、糜烂。
问题：
一、诊断
二、诊断依据
三、出血的可能机制
四、鉴别诊断
五、治疗计划
答案及解析:
一、诊断
1.上消化道出血
门脉高压症性胃炎并出血
2.乙型肝炎后肝硬化
二、诊断依据
1.上消化道出血（呕血、黑便，便OB（+）。既往乙型肝炎后肝硬化，胃镜下显示中~重度食管、胃底静脉曲张胃粘膜呈蛇皮状，弥漫性充血、水肿、糜烂，提示可能为门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂。食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压最常见的并发症。其中，“蛇皮状”或“马赛克状”的黏膜为较典型特征。）
2.乙型肝炎后肝硬化（既往病史）
三、出血的可能机制
肝硬化门脉高压时：
1.胃黏膜血液循环障碍，食管胃底静脉压力逆行性增高；
2.血液淤滞、组织缺氧，黏膜对有害因子的敏感性增加，胃黏膜屏障受损；
3.肝硬化时凝血因子生成减少；
4.常见诱因有：粗糙食物、胃酸侵蚀、腹内压增高及剧烈咳嗽等。
四、鉴别诊断
1.急性胃炎出血（支持点：呕血、黑便，便OB（+）。不支持点：胃镜：中~重度食管、胃底静脉曲张，胃粘膜呈蛇皮状）
2.胃溃疡（支持点：呕血、黑便，便OB（+），既往胃溃疡病史，平时有消化道症状。不支持点：胃镜示胃粘膜呈蛇皮状，弥漫性充血、水肿、糜烂，未见溃疡）
3.食管贲门黏膜撕裂伤（Mallory-Weisstear）（是以大量呕血、用力不协调的呕吐和食管胃连接部纵形撕裂为特征的综合征，常在剧烈呕吐后发生。支持点：呕血、黑便，便OB（+），头晕，心悸。不支持点：肝肋下2cm，中~重度食管、胃底静脉曲张，胃粘膜呈蛇皮状）
（注：
常见的上消化道出血有：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌。
其余上消化道出血原因有：食管贲门黏膜撕裂伤、食管癌、食管损伤、食管炎、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管、恒径动脉破裂、胃间质瘤、门静脉高压性胃病、血管瘤、吻合口溃疡、促胃液素瘤、胆道出血、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆道术后损伤、肝癌、肝脓肿或血管瘤破入胆道，以及胰腺疾病累及十二指肠者，等。）
五、治疗计划
1.禁食，维持水电解质平衡，补充血容量。
2.抑酸、保护胃粘膜：PPI、粘膜保护剂。
3.止血治疗：凝血酶口服。
4.降低门脉压力：心得安。
5.保肝治疗（适量使用保肝药，多用反而增加负担）
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